WNIOSKODAWCA/ODBIORCA USŁUGI

Podaj rodzaj klienta zamawiającego usługę:
Klient indywidualnyKlient biznesowy

LOKALIZACJA

Podaj adres świadczenia/dostawy usługi:

ZAŁĄCZNIKI

Wymagany załącznik do reazlizacji usługi. Maksymalny rozmiar: 50MB, maksymalna ilość plików: 5.

OŚWIADCZENIE

Akceptacja poniższych warunków jest podstawą realizacji niniejszego wniosku
Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem dostarczania wody i odprowadzania ścieków na obszarze Wrocławia, Cennikiem usług MPWiK S.A. oraz że akceptuję ich treść.

Oświadczam, że zostały mi przekazane informacje w przedmiocie przetwarzania moich danych osobowych przewidziane w art. 13 RODO.

Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 i/lub14RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu złożenia niniejszego wniosku, w zakresie ciążącego obowiązku informacyjnego

Oświadczam, że wyrażam zgodę na poniesienie kosztów wykonania usługi i zobowiązuję się do dokonania płatności za powyższą usługę w terminie określonym na fakturze.

ZGODY – Inwestor/Pełnomocnik

Proszę zaznaczyć właściwe krzyżykiem

Wyrażam zgodę na wykorzystywanie przez MPWiK S.A. we Wrocławiu, z siedzibą przy ul. Na Grobli 19 moich telekomunikacyjnych urządzeń końcowych (telefon) podanych w niniejszym wniosku, w celu realizacji marketingu bezpośredniego produktów i usług MPWiK, na podstawie Prawa Telekomunikacyjnego. W każdej chwili przysługuje mi prawo do wycofania udzielonej zgody. Cofnięcie zgody nie wpływa na zgodność z prawem działań, które podjęto na podstawie mojej zgody przed jej wycofaniem.

Wyrażam zgodę na wykorzystywanie przez MPWiK S.A. we Wrocławiu, z siedzibą przy ul. Na Grobli 19 moich środków komunikacji elektronicznej (e-mail) w celu przesyłania informacji handlowej MPWiK S.A. W każdej chwili przysługuje mi prawo do wycofania udzielonej zgody, na otrzymywanie od MPWiK S.A. informacji handlowych za pośrednictwem poczty elektronicznej. Cofnięcie zgody nie wpływa na zgodność z prawem działań, które podjęto na podstawie mojej zgody przed jej wycofaniem.

WERYFIKACJA SMS

W celu ostatecznego potwierdzenia zamówienia usługi prosimy podać numer telefonu na który zostanie przesłany kod potwierdzający.

Format numeru 123456789

Niepoprawny numer telefonu

Kod został wysłany w wiadomości SMS